Home
About Us
Profil Klinik
Dokter Kami
Filosofi Kami
Before After
Acne Treatment
Promo
Artikel
Menu
Home
About Us
Profil Klinik
Dokter Kami
Filosofi Kami
Before After
Acne Treatment
Promo
Artikel
Reservasi Online
Form Data Pasien KIONA
Mohon Wajib diisi sebelum konsultasi dengan dokter
Treatment Yang Ingin Dilakukan
Skincare
Tanpa Facial
Dengan Facial
Tanggal Booking
Jam Booking
Status Pasien :
Pasien Baru
Pasien lama
Booking Tanpa Konsultasi :
Ya, Saya Tidak Perlu Konsultasi
Nama
Nomor WhatsApp
Alamat Lengkap
Email
Tanggal Lahir
Pekerjaan
Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Pegawai Swasta
Wirausaha
Ibu Rumah Tangga
Pensiunan
Tidak Bekerja
Lainnya
Riwayat Kebiasaan BAB
Lancar
Tidak Lancar
Riwayat Kebiasaan Maag
Ada
Tidak Ada
Riwayat Alergi
Makanan
Obat
Kandungan Obat Tertentu
Riwayat Kebiasaan Perokok
Iya
Tidak
Riwayat Kebiasaan Mens
Lancar
Tidak Lancar
Tidak
Menyusui
Ya
Tidak
KB
Suntik
Obat
IUD
Tidak
Hamil
Iya
Tidak
RPD (Riwayat penyakit dalam)
Diabetes
Jantung
Asma
Autoimun
Dll
Wajah gampang merah/perih?
Ya
Tidak
Tipe Kulit anda
Normal
Berminyak
Kombinasi
Kering
Kusam
Jerawat
Flek
Pola Makan
Normal
Tidak Normal
Pola Tidur
Teratur
Tidak Teratur
Riwayat perawatan Terakhir :
Apakah pernah mengalami alergi/gatal/bengkak setelah memakai suatu produk? (Sebutkan produknya)
Opsional
Reservasi Sekarang